Digital Therapeutics come agente terapeutico o coadiuvante
Nell’articolo precedente abbiamo fornito una panoramica generale su ciò che accomuna e ciò che differenzia la terapia farmacologica e quella digitale. Ora vogliamo concentrarci su come quest’ultima possa essere utilizzata concretamente. In sostanza, una terapia digitale può essere utilizzata sia come coadiuvante di altre terapie (plug-in) sia come terapia a sé stante essendo essa stessa l’agente terapeutico (stand-alone).
DTx come agente coadiuvante
In caso di utilizzo come plug-in, i digital therapeutics (DTx) possono monitorare l’aderenza al trattamento di somministrazione di un farmaco e gestire eventuali effetti indesiderati tramite un collegamento allo strumento (device) di somministrazione. È questo il caso, ad esempio, del pancreas artificiale.
Il pancreas artificiale è un sistema contro-reazionato costituito da un misuratore di glucosio e da una pompa di infusione che, tramite app, permette il trattamento dei pazienti con diabete di tipo 1 migliorandone notevolmente la qualità di vita. L’algoritmo di controllo — cuore della DTx — stabilisce la dose di insulina necessaria per mantenere costante il livello di glucosio nel sangue e la comunica alla pompa di insulina che procede autonomamente con l’iniezione.
Naturalmente l’algoritmo agisce sulla base delle continue — e automatizzate — misurazioni di glucosio nel sangue eseguite dal misuratore di glucosio, noti i protocolli di somministrazione medica. Il pancreas artificiale dunque garantisce una migliore qualità di vita al paziente che non dovrà più preoccuparsi di effettuare manualmente ripetute misurazioni del livello di glucosio e correlate iniezioni di insulina.
Al tempo stesso, esso garantisce anche un maggiore livello di sicurezza. La stima oggettiva della dose di insulina da iniettare effettuata dall’algoritmo di controllo evita, infatti, al paziente l’autosomministrazione di dosi di insulina che “a mano” vengono stimate con precisione senz’altro inferiore rispetto a quella di un algoritmo appositamente progettato ed estensivamente testato.
DTx terapia principale
Come esempio di DTx usata quale terapia stand-alone si può considerare Endeavor [1], il primo videogioco ideato a scopo terapeutico e approvato dalla Food and Drug Administration americana nel giugno 2020. Endeavor è adatto per bambini affetti da sindrome da ADHD: disturbo da deficit di attenzione e iperattività.
L’ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) è un disturbo evolutivo dell’autocontrollo che include difficoltà di attenzione e concentrazione, del controllo degli impulsi e del livello di attività. La difficoltà di attenzione e concentrazione si manifesta con l’incapacità di portare a termine compiti o giochi intrapresi mentre l’impulsività si manifesta come incapacità di procrastinare la risposta a uno stimolo esterno.
A tutt’oggi tale disturbo viene principalmente affrontato con una terapia farmacologica e comportamentale, con un’ampia variabilità nella durata ed efficacia dei trattamenti. Endeavor costituisce invece la prima terapia digitale ideata per il trattamento dell’ADHD e si basa sull’Akili Selective Stimulus Management Engine (SSME), un algoritmo che concatena azioni pensate per offrire stimoli sensoriali e sfide motorie ai pazienti perseguendo l’obiettivo di attivare i sistemi neurali coinvolti nel controllo dell’attenzione.
La potenzialità di questa terapia digitale rispetto a quella farmacologica risiede nell’adattabilità dell’algoritmo che consente la personalizzazione del trattamento per ogni paziente sulla base del continuo monitoraggio dei progressi.
Mancanza di regolamentazioni adeguate
Evidenziati i punti forti e le potenzialità di questo nuovo approccio alla medicina c’è da sottolineare come siano ancora carenti le regolamentazioni specifiche per i DTx che sono invece fortemente necessarie vista la rapidità della loro evoluzione e le connesse problematiche di privacy e di cybersecurity.
Le terapie digitali ad oggi vengono fatte rientrare nella categoria dei Medical Devices e fanno quindi riferimento al Regolamento UE 2017/745/CE per i dispositivi medici. Nel regolamento europeo, però, manca una trattazione specifica dei DTx. Più in generale sussistono alcuni aspetti di carattere regolatorio per i quali è auspicabile una trattazione più specifica come, ad esempio, chiare indicazioni per la stratificazione in classi di rischio.
All’interno del regolamento i Medical Devices vengono classificati in quattro classi di rischio crescente: I, IIa, IIb, III. In base alla classe di appartenenza saranno diverse le procedure necessarie per poter applicare il marchio CE e immettere il dispositivo medico sul mercato. Il regolamento colloca i DTx in classe I ma è possibile che ciò sia dovuto a una sottostima delle capacità delle terapie digitali che, all’interno del regolamento, sembrano essere considerate solamente come tecnologie in grado di fornire informazioni utilizzabili per prendere decisioni a fini diagnostici o terapeutici.
Al contrario, le potenzialità dei DTx sono nettamente superiori e dunque a breve potrebbe rendersi necessaria la loro ricollocazione in una classe di rischio superiore. Risulta quindi chiara la necessità di far maggiore chiarezza in ambito regolatorio per permettere la gestione ottimale di questa risorsa dalle potenzialità enormi.
Il primo Paese europeo a far chiarezza emanando una regolamentazione specifica per le DTx è stata la Germania. Il 7 novembre 2019 il Parlamento tedesco ha infatti approvato il Digital Health Service Act in cui vengono messi in luce i criteri che un device per terapia digitale appartenente alla classe di rischio I o IIa deve rispettare per poter essere rimborsato dal sistema sanitario pubblico.
Tale regolamentazione è senz’altro perfettibile — si pensi ad esempio al fatto che non include le classi di rischio IIb e III — ma è comunque un passo importante verso l’inclusione nel panorama mondiale di queste nuove tecnologie che potrebbero rivoluzionare completamente il concetto di terapia.
Conclusioni
Le terapie digitali non sono di sicuro né un fenomeno transitorio né tantomeno una moda. Tuttavia è da evitare assolutamente di cadere nella fuorviante banalità di pensare che si possano usare a cuor leggero le app per curarsi.
Una terapia digitale è a tutti gli effetti una terapia medica che esercita i suoi benefici effetti per mezzo di strumentazioni hardware personali (device) e software dedicato con una parte client e una parte server. In quanto cura medica è doveroso inquadrarla in un contesto regolatorio e prescrittivo che non sia certamente meno stringente di quello adottato per le tradizionali terapie farmacologiche.
Martina D'Antoni è ingegnere biomedico presso KBMS Data Force e si occupa di soluzioni integrate hardware-software-AI per il supporto digitale alla clinica ospedaliera.
I spent 21 years (so far) trying to make sense of the crazy amount of unsolicited input I was asynchronously receiving, whether literature, art, mathematics, computer science or machine learning.
In 2012, when I was 14 I began my software development journey the hard way with some iOS development, then I took the smoother route up to C# and ASP.NET.
I founded a (small) company called Youbiquitous to remind every moment of my life that I can be everywhere and speak to anybody about anything. At some later point, the deep love for mathematics reemerged and led to take the plunge in financial investments and machine learning.
I have a dream too: developing the super-theory of intelligence which would mathematically explain why deep learning works.